姓  名

性别

出生年月

籍贯

学号

身份证号  码

家庭住址

户口在本市的少数民族考生记载栏

经核实考生            户口所在地为       县（区）        镇（乡、街道），系       族人，该考生系少数民族考生。

经办人（签名）：                        经办人（签名）：

市民宗局（盖章）                          县（区）招办（盖章）

        年    月    日                                  年    月    日

领取独生子女证的农村双农民独女户记载栏

经核实考生             父              母              户口所在地为         县（区）

             镇（乡、街道），系农村户口，于     年    月领取《独生子女父母光荣证》。

经办人（签名）：                             经办人（签名）：

县（区）计生局（盖章）　                县（区）招办（盖章）

            年    月    日                           年    月    日

已经结扎的农村双农民二女户记载栏

经核实考生             父               母              户口所在地为          县（区）

            镇（乡、街道），系农村双农民二女户，其父/母于      年     月办理结扎手续。

 经办人（签名）                经办人（签名）：                 经办人（签名）：

县（区）计生局（盖章）        市计生委（盖章）　           县（区）招办（盖章）

年    月    日               年    月    日                 年    月    日

填  表

说  明

1、凡属符合 “注意录取”对象的考生均应填写本表。

2、考生属于何种“注意录取”对象，由相关部门在本表有关栏目认真填写或提供相应证明，并由县区中招办指定人员核收。

3、本表应于6月10日前由考生亲自交报考所在县区中招办审核，逾期不再受理。